# Onderzoek: voortgangsrapportage & dossiervoering in de Nederlandse GGZ

**Status:** onderzoeksinput voor datamodel-deelgebied voortgangsrapportage (ronde "rapportage & overdracht")
**Datum:** 18 juli 2026
**Auteur:** onderzoeksagent "rapportage" (webresearch + prototype-analyse)
**Kader:** dit rapport draait geen besluiten uit `../deelmodellen/datamodel-discovery.md` terug; het levert feiten, bronnen en kandidaat-feitzinnen. Waar iets schuurt met een genomen besluit staat dat expliciet als open vraag gemarkeerd.

---

## 1. Wettelijk kader: wat móet er in het dossier

### 1.1 WGBO — dossierplicht (BW 7:454)

- De hulpverlener is verplicht een dossier in te richten en daarin aantekening te houden van "gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen", voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Er is geen limitatieve wettelijke lijst; de norm is *noodzakelijk voor goede zorg* ([KNMG — richtlijn Omgaan met medische gegevens](https://www.knmg.nl/richtlijn-omgaan-met-medische-gegevens/), [Ondernemersplein — medisch dossier bijhouden](https://ondernemersplein.overheid.nl/wetten-en-regels/medisch-dossier-bijhouden-en-delen/)).
- **Bewaartermijn: 20 jaar**, gerekend vanaf de laatste wijziging in het dossier (WGBO-wijziging per 1-1-2020, was 15 jaar vanaf vastlegging) ([LVVP](https://lvvp.info/nieuwsbrief/wijziging-wgbo-waaronder-verlenging-bewaartermijn-15-naar-20-jaar/), [Rijksoverheid](https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/rechten-van-patient-en-privacy/uw-medisch-dossier/bewaren-medisch-dossier), [KNMG — wijzigingen WGBO](https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/behandelingsovereenkomst-wgbo/wijzigingen-wgbo.htm)). Langer bewaren kan (belang van derden, bijv. erfelijke gegevens); bij gedwongen opname geldt aanvullend minimaal 5 jaar na ontslag ([Autoriteit Persoonsgegevens](https://www.autoriteitpersoonsgegevens.nl/en/themes/health/health-data-in-a-file/retention-of-the-health-data-file)).
- **Patiëntrechten op het dossier** ([AP — rechten bij het dossier](https://www.autoriteitpersoonsgegevens.nl/en/themes/health/health-data-in-a-file/rights-regarding-the-health-data-file), [VvAA](https://www.vvaa.nl/nieuws-en-kennis/nieuws-en-artikelen/kopie-wijziging-of-vernietiging-van-medisch-dossier), [KNMG praktijkdilemma vernietiging](https://www.knmg.nl/ik-ben-arts/praktijkdilemmas-1/praktijkdilemma/heeft-mijn-patient-recht-op-vernietiging-van-zijn-medisch-dossier)):
  - **Inzage en afschrift** — altijd.
  - **Correctie** — alleen voor feitelijke, objectief vaststelbare onjuistheden; indrukken/conclusies van de behandelaar vallen er níet onder.
  - **Aanvulling** — de cliënt mag altijd een eigen (afwijkende) verklaring aan het dossier laten toevoegen; de hulpverlener móet die opnemen, ook bij inhoudelijk oneens zijn.
  - **Vernietiging** — op verzoek, tenzij een aanmerkelijk belang van een ander zich verzet of een wettelijke bepaling vernietiging verbiedt. (Sinds de herziening 2024 van de KNMG-richtlijn: het vernietigingsverzoek zelf bewaren ná vernietiging.)

### 1.2 Wabvpz — elektronische inzage en logging

Per 1 juli 2020 (art. 15d/15e Wabvpz): cliënt heeft recht op **kosteloze elektronische inzage en elektronisch afschrift** van het dossier, en recht op een afschrift van de **logging** (wie keek wanneer in het dossier); logging moet voldoen aan **NEN 7513** ([Eldermans & Geerts](https://www.eldermans-geerts.nl/per-1-juli-2020-het-recht-op-elektronische-inzage-in-en-afschrift-van-het-medisch-dossier/), [Dirkzwager](https://www.dirkzwager.nl/kennis/artikelen/per-1-juli-2020-nieuwe-rechten-en-verplichtingen-met-betrekking-tot-het-elektronisch-patientendossier), [VGN](https://www.vgn.nl/nieuws/elektronische-inzage-afschrift-en-logging-1-juli-2020)).

**Gevolg voor rapportage:** elke voortgangsrapportage is in beginsel cliënt-leesbaar. Dit is geen portaal-feature-keuze maar een wettelijk recht — een "vertrouwelijk"-vlag in het ECD kan zichtbaarheid in een portaal uitstellen, maar heft het inzagerecht niet op.

### 1.3 Wkkgz — incidenten in het dossier (art. 10 lid 3)

- Incidenten met **merkbare gevolgen voor de cliënt** (of die deze in de toekomst kunnen hebben) moeten aan de cliënt worden gemeld én in het **cliëntendossier** worden aangetekend: **aard, toedracht en tijdstip** van het incident plus de **namen van direct betrokkenen**. De cliënt kan hiervan afschrift vragen ([Holla — Wkkgz-meldingen](https://www.holla.nl/nieuws/wkkgz-meldingen), [Dirkzwager — mededeling van een incident](https://www.dirkzwager.nl/kennis/artikelen/inzage-in-het-medisch-dossier-van-een-overleden-pati%C3%ABnt-2-mededeling-van-een-incident)).
- Dit staat **los van** de interne VIM-melding (zie §6): VIM registreert élk incident in een apart register; het dossier krijgt alleen een aantekening bij merkbare gevolgen ([zzp-erindezorg — incident vs calamiteit](https://www.zzp-erindezorg.nl/blog/eisen-uit-de-wkkgz-verschil-tussen-incident-en-calamiteit/)).

### 1.4 Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ (v4.0, jan 2025)

- De **regiebehandelaar** (indicerend/coördinerend) is verantwoordelijk voor probleemanalyse, diagnose en behandelplan op hoofdlijnen, en voor **dossiervoering, verslaglegging en het eindverslag**; minimaal jaarlijks een planbespreking met alle betrokken disciplines, vastgelegd in het dossier ([Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ 4.0, Zorginzicht](https://www.zorginzicht.nl/binaries/content/assets/zorginzicht/kwaliteitsinstrumenten/landelijk-kwaliteitsstatuut-ggz-4.0.pdf), [Zorginstituut](https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/publicatie/2020/12/15/landelijk-kwaliteitsstatuut-ggz)).
- MDO-conclusies en -afspraken horen direct in het dossier (multidisciplinair behandelplan) ([Verenso — handreiking MDO](https://www.verenso.nl/kwaliteit/richtlijnen-en-praktijkvoering/richtlijnendatabase/multidisciplinair-overleg-mdo), [normenkaderzorg — MDO-registratie-eis](https://www.normenkaderzorg.nl/index.php?title=DBC_zonder_geldig_MDO_%28N2220%29)).

### 1.5 Zorgprestatiemodel — registratie naast rapportage

Het ZPM registreert **consulten** (declaratie) via "planning = realisatie": afwijking > 15 minuten van de geplande tijd moet worden bijgesteld; tijdschrijven is afgeschaft; de agenda + periodieke controle is de verantwoordingsbron ([Spelregels correct registreren en declareren, zorgprestatiemodel.nl](https://www.zorgprestatiemodel.nl/content/uploads/2023/07/20230628-Spelregels-correct-registreren-en-declareren_definitief.pdf), [Dirkzwager — ZPM registratie](https://www.dirkzwager.nl/kennis/artikelen/het-zorgprestatiemodel-registratie), [NZa V&A](https://www.nza.nl/zorgsectoren/geestelijke-gezondheidszorg-ggz-en-forensische-zorg-fz/vraag-en-antwoord/vraag-en-antwoord-zorgprestatiemodel)).

**Gevolg voor het model:** *consultregistratie* (declarabel feit, agenda-gedreven) en *inhoudelijke rapportage* (klinisch feit) zijn twee verschillende feiten die naar elkaar kunnen verwijzen, maar niet één record zijn. Uitzonderingssituaties moeten wel "uit het dossier blijken".

---

## 2. Professionele richtlijnen dossiervoering

### 2.1 KNMG — Omgaan met medische gegevens (herzien jan 2024)

Hoofdstuk 2 behandelt dossierplicht, bewaartermijn en patiëntrechten; er is bewust géén uitputtende lijst wat per situatie in het dossier moet — de noodzakelijkheidsnorm geldt ([KNMG-richtlijn 2024, pdf](https://www.knmg.nl/download/knmg-richtlijn-omgaan-met-medische-gegevens-2), [overzichtspagina](https://www.knmg.nl/actueel/publicaties/publicaties-per-onderwerp/omgaan-met-medische-gegevens)).

### 2.2 V&VN — Richtlijn Verslaglegging (2022)

Richtlijn voor verpleegkundigen/verzorgenden, ook toepasbaar in de GGZ ([Kennisplatform V&VN — verslaglegging](https://kennisplatform.venvn.nl/onderwerp/verslaglegging/), [richtlijn-pdf](https://www.venvn.nl/media/w02buck0/v-vn-richtlijn-verslaglegging.pdf), [Nursing](https://www.nursing.nl/praktijk/organisatie-van-zorg/nieuwe-richtlijn-moet-verslaglegging-en-overdracht-verbeteren/)):

- Doel: continuïteit en kwaliteit van zorg, samenwerking tussen zorgverleners.
- Vastleggen in **alle fasen van het verpleegkundig proces**: gegevensverzameling, zorgproblemen/diagnoses, **gezamenlijk vastgestelde doelen**, uitgevoerde zorg, **voortgangsrapportage**, evaluatie, overdracht.
- **Eenduidige taal** die uitwisselbaar is tussen organisaties (eenheid van taal / zibs-terminologie).
- **Cliënt betrekken**: controleer of wat je rapporteert aansluit bij de wensen/behoeften van de zorgvrager.
- Bij overdracht tussen settingen: de informatiestandaard **eOverdracht** gebruiken.

### 2.3 NIP — dossier vs. persoonlijke werkaantekeningen

- Het cliëntdossier bevat alles wat relevant is voor kwaliteit en continuïteit van de professionele relatie: behandelplan, gespreksaantekeningen, observaties, testuitslagen, correspondentie ([NIP — dossiervorming](https://www.psynip.nl/uw-beroep/cotan/cotan-beoordelingssysteem-ast-en-beroepscode/algemene-standaard-testgebruik-nip-2017/2-2-onderzoeksprocedure/2-2-2-dossiervorming/)).
- **Persoonlijke werkaantekeningen** (indrukken, vermoedens, vragen als geheugensteun voor het eigen denkproces) horen **niet** in het dossier, zijn tijdelijk en moeten vernietigd worden zodra niet meer relevant. Let op: gespreksnotities en observaties over de cliënt zijn *géén* werkaantekeningen — die horen wél in het dossier ([NIP — persoonlijke werkaantekeningen](https://www.psynip.nl/uw-beroep/cotan/cotan-beoordelingssysteem-ast-en-beroepscode/algemene-standaard-testgebruik-nip-2017/2-2-onderzoeksprocedure/2-2-4-persoonlijke-werkaantekeningen/)).
- **Gevolg voor het model:** werkaantekeningen zijn geen dossier-entiteit. Als het ECD ze faciliteert, dan strikt gescheiden van de rapportage-entiteit, buiten inzage/afschrift, met een vernietigings-levenscyclus. Simpeler: niet faciliteren.

### 2.4 NVvP / psychiatrie

Geen aparte NVvP-dossierrichtlijn gevonden naast WGBO/KNMG; dossiervoering is onderdeel van de kwaliteitsvisitatie en elk diagnostisch verslag is een medisch document dat tuchtrechtelijk toetsbaar is ([NVvP — wet- en regelgeving](https://www.psychiatrie.nl/alle-themas/wet-en-regelgeving/), [Richtlijn psychiatrische diagnostiek — wettelijk kader](https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/psychiatrische_diagnostiek/wettelijke_kader_psychiatrische_diagnostiek.html), [NVvP normenkader kwaliteitsvisitatie](https://www.psychiatrie.nl/app/uploads/2024/10/Normenkader-NVvP-Kwaliteitsvisitatie.pdf)).

---

## 3. Rapportagemethodieken

| Methodiek | Structuur | Gebruik |
|---|---|---|
| **SOEP / SOAP** | Subjectief · Objectief · Evaluatie/Analyse · Plan | Breedst gebruikt; huisartsen (NHG-referentiemodel), verpleging, ook GGZ |
| **DAP** | Data · Assessment · Plan | Internationaal dé behandelnotitie-vorm in mental/behavioral health; S+O samengevoegd tot één Data-sectie |
| **TIP** | Thema · Interventie · Plan | GGZ-specifiek alternatief, cliëntvriendelijker |
| **SBAR(R)** | Situation · Background · Assessment · Recommendation (· Repeat) | Mondelinge/acute overdracht, niet primair dossiernotitie |
| **SMART** | doelformulering, geen notitievorm | doelen in behandelplan |
| **Vrije tekst / decursus** | chronologisch journaal | klassiek medisch EPD-patroon |

- **SOEP**: S = wat de cliënt zelf zegt/beleeft; O = observaties en meetbare vaststellingen incl. gedane interventie en reactie; E = interpretatie/conclusie uit S+O; P = vervolgplan ([Verslagleggen in de GGZ — SOEP-methode](https://www.verslagleggenindeggz.nl/blog/de-soep-methode-hoe-pas-je-die-toe-in-een-voortgangsrapportages/), [CME-Online — SOEP vs SOAP](https://www.cme-online.nl/blog/wat-is-soep-rapporteren/), [NHG HIS-referentiemodel — SOEP-verslag](https://referentiemodel.nhg.org/node/19)). Nedap Ons ondersteunt SOEP als gestructureerd rapportageformulier ([Nedap Ons — SOEP-rapportage](https://support.nedap-ons.nl/support/solutions/articles/103000267329-rapporteren-volgens-de-soep-methode-in-ons-dossier)).
- **DAP**: Data (uitspraken cliënt + observaties + interventies), Assessment (klinische indruk, voortgang op doelen, risico-overwegingen), Plan (vervolg, huiswerk, verwijzing). Typisch drie alinea's ([Headway — DAP notes](https://headway.co/resources/dap-note), [SimplePractice](https://www.simplepractice.com/resource/how-to-write-dap-notes/), [ICANotes](https://www.icanotes.com/2022/10/11/how-to-write-dap-notes/)).
- **TIP en kritiek op SOEP in de GGZ**: het E/A-veld verleidt tot het vastleggen van niet met de cliënt afgestemde aannames — pijnlijk nu cliënten hun dossier online meelezen (Wabvpz). TIP (Thema-Interventie-Plan) wordt in de GGZ aanbevolen als eenvoudiger en herkenbaarder voor de cliënt ([Verslagleggen in de GGZ — SOEP, SOAP of TIP](https://www.verslagleggenindeggz.nl/blog/soep-soap-of-tip-wat-is-een-handige-opbouw-voor-clientrapportages/)).
- **SBAR/I-PASS**: overdrachtscommunicatie; 66% van psychiatrisch verpleegkundigen is ontevreden over de overdracht en voor de klinische GGZ bestaan geen specifieke richtlijnen ([HBO Kennisbank — SBAR-onderzoeken](https://hbo-kennisbank.nl/details/sharekit_av:oai:surfsharekit.nl:270e77bd-1d30-4d7f-b42d-85d5cdd52b74), [eNurse — SBAR-methode](https://enurse.nl/2019/02/24/sbar-methode/), [Nursing — I-PASS](https://www.nursing.nl/student-corner-gebruik-de-i-pass-voor-een-goede-mondelinge-overdracht-2/)).

**Modelles:** er is geen landelijk verplichte notitievorm. Instellingen kiezen (en wisselen). De methodiek is dus **configuratie** (template per rapportagetype/sessietype), geen schema-hardcoding — exact spelregel 3.1 #1. De gestructureerde secties (S/O/E/P of D/A/P) zijn wel waardevolle *optionele* structuur naast de vrije tekst (past op AI-voorbereiding §3.2: structuur + tekst in hetzelfde record).

---

## 4. Relatie rapportage ↔ behandelplan (rapporteren op doelen)

- Het behandelplan is in de GGZ "het hart van het dossier"; elk sessieverslag is een bijdrage aan dat plan: ligt de behandeling op koers, vragen doelen bijstelling, werkt de aanpak ([Kuno — behandelverslag koppelen aan behandelplan](https://www.heykuno.com/nl/blog/ggz-behandelverslag/), [Carecheck — verslaglegging in de GGZ](https://carecheck.nl/verslaglegging-in-ggz/)).
- ECD-praktijk: **rapporteren op een doel** — bij het actuele zorgplan per doel een voortgangsrapportage met een *mate van voortgang* (schaal) plus een notitie ([Nedap Ons — rapporteren op doelen en voortgang](https://support.nedap-ons.nl/support/solutions/articles/103000266084-rapporteren-op-doelen-en-voortgang-in-het-zorgplan-in-ons-dossier), [ZilliZ — rapporteren op zorgdoelen](https://zilliz.nl/kennis/blog/rapportegen-op-zorgdoelen-met-zilliz/)).
- V&VN: evaluatie moet aantoonbaar plaatsvinden — verifieer dat doelen periodiek beoordeeld worden ([Kennisplatform V&VN](https://kennisplatform.venvn.nl/onderwerp/verslaglegging/)).

**Modelles:** een rapportage moet 0..n **behandeldoelen** kunnen refereren (niet verplicht: verpleegkundige dagrapportage of een incident staat vaak los van een doel). Optioneel per doelkoppeling een voortgangsindicatie uit een waardelijst. Evaluatieverslagen (het geplande evaluatiemoment uit §5.5 van de discovery) zijn een rapportagetype dat aan het behandelplan zelf refereert.

---

## 5. Overdracht tussen diensten en teams

- **Dienstoverdracht (klinisch/verpleegkundig):** rapportages worden per dienst/dagdeel gelezen; gestandaardiseerde mondelinge vormen zijn SBAR/I-PASS (§3). Het "include in handover"-patroon (rapportage markeren voor de overdracht) is gangbaar in ECD's en zit ook in het prototype.
- **eOverdracht (Nictiz):** landelijke informatiestandaard voor de verpleegkundige overdracht túsen instellingen, gebaseerd op zibs (publicatie 2017), uitwisseling via HL7 FHIR; kandidaat voor verplichting onder de Wegiz ([Nictiz — eOverdracht](https://www.nictiz.nl/informatiestandaarden/eoverdracht/), [functioneel ontwerp v3.1](https://informatiestandaarden.nictiz.nl/wiki/vpk:V3.1_Ontwerp_eOverdracht), [ICT&health — Wegiz](https://www.icthealth.nl/magazine/editie-01-2023/gegevensuitwisseling-vpo-bijna-klaar-voor-verplichting-onder-wegiz)). Conform discovery §4 is dit een **koppelvlak**, geen modelregel — maar de zib-begrippen zijn een gratis checklist voor wat een overdracht inhoudelijk draagt.
- **MDO:** gepland overleg van meerdere disciplines; conclusies en afspraken direct in het dossier vastleggen als (bijstelling van het) multidisciplinair behandelplan; de regiebehandelaar bewaakt voortgang én verslaglegging ([Verenso — handreiking MDO](https://www.verenso.nl/assets/Praktijkvoering_handreikingen/VER00331-HandrMultidoverl-DEF.pdf), [NZa — MDO-vergoeding ggz](https://www.nza.nl/vraag-en-antwoord/geestelijke-gezondheidszorg-ggz-en-forensische-zorg-fz/hoe-wordt-het-mdo-vergoed)). MDO-verslag = rapportagetype op episodeniveau (niet per se één cliëntcontact).

---

## 6. Incidentmelding: twee gescheiden sporen

Dit is de belangrijkste structurele bevinding voor het incident-rapportagetype:

| Spoor | Wat | Waar | Wie leest |
|---|---|---|---|
| **VIM-melding** (Wkkgz art. 9) | élk incident, ook zonder gevolgen; doel: leren/verbeteren | intern VIM-register, **buiten het cliëntdossier** | VIM-commissie; beschermd, in beginsel niet voor cliënt/IGJ |
| **Dossieraantekening** (Wkkgz art. 10 lid 3) | alleen incidenten met (mogelijk) merkbare gevolgen: aard, toedracht, tijdstip, namen betrokkenen | **cliëntendossier** | cliënt (inzagerecht, afschrift) |
| **IGJ-melding** | calamiteit (dood of ernstig schadelijk gevolg), geweld in de zorgrelatie; binnen 3 werkdagen | IGJ-portaal | IGJ |

- Elke zorgaanbieder moet een interne VIM-procedure hebben: signaleren, registreren, analyseren, maatregelen, terugkoppeling ([Erisietsmisgegaan — VIM](https://erisietsmisgegaan.nl/bijna-alles-dat-je-moet-weten-over-veilig-incidenten-melden/), [TPSC — VIM & Wkkgz](https://www.patientsafety.com/nl/blog/vim-wkkgz), [NHG — procedure VIM](https://www.nhg.org/praktijkvoering/patient/patientveiligheid/procedure-veilig-incident-melden/)).
- Calamiteit = onbedoelde/onverwachte gebeurtenis met dood of ernstig schadelijk gevolg; melden bij IGJ binnen 3 werkdagen; in de GGZ vallen daaronder ook suïcide(pogingen) bij tekortschietende zorg en geweld in de zorgrelatie ([IGJ — calamiteit melden](https://www.igj.nl/onderwerpen/klachten-en-melden/calamiteiten/melding-doen-van-een-calamiteit), [IGJ — suïcide(poging) melden ggz](https://www.igj.nl/onderwerpen/klachten-en-melden/suicidepoging)).
- Gangbare GGZ-incidentcategorieën: agressie/geweld, suïcide(poging)/automutilatie, medicatie-incident, vallen, vermissing/onttrekking, seksueel grensoverschrijdend gedrag ([IGJ — cijfers meldingen ggz](https://www.igj.nl/over-ons/igj-in-cijfers/cijfers-over-meldingen/cijfers-meldingen-geestelijke-gezondheidszorg)).

**Modelles:** het prototype-type `incident` vermengt beide sporen. In het nieuwe model: (a) de **dossieraantekening incident** is een rapportagetype in het cliëntdossier (met de art.-10-velden aard/toedracht/tijdstip/betrokkenen); (b) de **VIM-melding** is een *aparte entiteit buiten het cliëntdossier* met eigen autorisatie, eigen levenscyclus (gemeld → in analyse → afgerond) en eigen categorie-waardelijst, met optionele verwijzing naar cliënt en rapportage. VIM valt mogelijk buiten scope van het ECD-dossierdeel — maar het besluit "waar leeft VIM" moet expliciet genomen worden.

---

## 7. Hoe bestaande ECD's/EPD's rapportage structureren

### 7.1 Nedap Ons (referentie-ECD in care/GGZ)

([Cliëntrapportages toegelicht](https://support.nedap-ons.nl/support/solutions/articles/103000266173-cli%C3%ABntrapportages-in-ons-dossier-toegelicht), [rapportages configureren](https://support.nedap-ons.nl/support/solutions/articles/103000265596-rapportages-voor-ons-dossier-configureren), [autorisaties rondom rapportages](https://support.nedap-ons.nl/support/solutions/articles/103000265496-autorisaties-rondom-rapportages-in-ons-dossier))

- **Rapporttypen zijn beheer-configuratie**: Beheer → Dossierinstellingen → Rapporttypen; alleen geactiveerde typen zijn bruikbaar. Voorbeelden: *Rapportage* (vrije tekst), *Medische rapportage* (medisch kenmerk, andere autorisatie), *Familie-communicatie* (zichtbaar in cliëntportaal Caren), *Ketencommunicatie* (voor externen, bijv. huisarts/Zorgmail).
- Rapportagevormen: vrije tekst, voortgang op doel (met voortgangsmaat), meetwaarden, gestructureerde formulieren (o.a. SOEP).
- Rapportages koppelen aan zorgplan(doel), medische episode of maatregel.
- **Vertrouwelijkheid per rapportage**: alleen zichtbaar voor bepaalde deskundigheidsprofielen ("groen slotje"), en dan niet zichtbaar voor de cliënt in Caren.
- Moment van rapporteren (achteraf rapporteren toestaan of niet) is instelbaar.

### 7.2 GGZ-specifieke EPD's (Medicore, Carecheck e.a.)

- Rapportagetypen die een GGZ-EPD onderscheidt: intake-/behandelverslagen, voortgangsrapportages, evaluatieverslagen, diagnostische rapportages, MDO-verslagen, online sessierapporten, indirecte-tijdregistraties; per **sessietype** een rapportagetemplate en de keuze of het verslag met de cliënt wordt gedeeld via het portaal ([Carecheck — verslaglegging in de GGZ](https://carecheck.nl/verslaglegging-in-ggz/)).
- Signalering op **ontbrekende verslaglegging** (consult gehad, geen verslag) is een gangbare EPD-functie — bij Triqura is dat een natuurlijke Nudge-Engine-regel, geen schema-eis.
- Klassiek medisch patroon: het chronologische journaal heet **decursus** ("beloop") ([Studeersnel — EPD-opbouw en afkortingen](https://www.studeersnel.nl/nl/document/universiteit-twente/vcpg-2/20230719-opbouw-en-afkortingen-in-het-epd/109078787), [NHG — adequate dossiervorming met het EPD](https://www.nhg.org/praktijkvoering/informatisering/richtlijn-adequate-dossiervorming-epd/)).
- Zorgplannen kennen een concept → definitief-cyclus met ondertekening/akkoord van de cliënt ([Nedap Ons — conceptzorgplannen ondertekenen](https://support.nedap-ons.nl/support/solutions/articles/103000265569-conceptzorgplannen-ondertekenen-of-akkoord-laten-verklaren-in-ons-dossier)); voor losse rapportages is accorderen minder universeel, maar concept/definitief + naderhand alleen aanvullen (niet stilzwijgend herschrijven) volgt uit de correctie-systematiek van §1.1.

---

## 8. Prototype-analyse (`app/api/reports`, `lib/types/report.ts`)

### 8.1 Wat er nu is

- Eén `reports`-tabel voor **10 typen**: `voortgang`, `observatie`, `incident`, `medicatie`, `contact`, `crisis`, `intake`, `behandeladvies`, `vrije_notitie`, `verpleegkundig` — hardcoded als TypeScript-const, niet als waardelijst in de database.
- **Twee validatieschema's op één tabel**: standaardrapportage (20–5000 tekens, optioneel `encounter_id`/`intake_id`) vs. `verpleegkundig` (1–500 tekens, verplichte `category` in `structured_data`, `include_in_handover`). De subset `VERPLEEG_REPORT_TYPES` (verpleegkundig, observatie, incident, medicatie, crisis) bepaalt wat het verpleegkundig overzicht toont — een derde impliciete typologie in code.
- `structured_data.category` (medicatie/adl/gedrag/incident/observatie) is een **JSON-veld zonder constraint**; categorielabels, iconen en kleuren leven in de UI-code (`CATEGORY_CONFIG`).
- **Shift-logica**: `calculateShiftDate` — vóór 07:00 telt de rapportage bij de dienst van de vorige dag; `shift_date` wordt alleen gezet voor verpleegkundige notities, bij andere typen is hij leeg maar wordt er wél op gefilterd.
- AI-provenance beperkt: `ai_confidence` + `ai_reasoning` (van de classifier), geen model/bronverwijzingen/content-hash zoals spelregel 3.1 #2 eist.
- `created_by` verwijst naar practitioner maar mag `null` zijn; soft delete via `deleted_at` is aanwezig; geen concept/definitief-status, geen versies, updates overschrijven de tekst zonder zichtbaar spoor.
- Rapportage hangt alleen aan `patient_id` (plus losse optionele `intake_id`/`encounter_id`) — geen koppeling aan zorgepisode, behandelplan of doel.

### 8.2 Gebreken t.o.v. spelregels en wetgeving

1. Typen/categorieën hardcoded in code → schendt spelregel 3.1 #1 (waardelijsten op één plek).
2. Twee (eigenlijk drie) typologieën door elkaar: rapporttype, verpleegkundige categorie, "telt mee in verpleegoverzicht" — de dimensies *wie schreef het (discipline)*, *wat voor soort inhoud* en *in welke weergave hoort het* zijn niet gescheiden.
3. `intake` en `behandeladvies` als rapporttype dupliceren entiteiten die in de discovery al een eigen plek hebben (intake, screeningsbesluit/behandelplan) — een verslag *over* een intake is iets anders dan de intake zelf.
4. Geen mutatiehistorie: een gewijzigde rapportage is juridisch een gewijzigd dossier; WGBO-correctiesystematiek en de append-only-auditregel (3.1 #3) vragen om versies of een expliciet wijzigingsspoor.
5. `shift_date` half toegepast (alleen verpleegkundig) en de 07:00-grens is hardcoded.
6. Incident-type dekt noch de art.-10-velden (aard/toedracht/tijdstip/betrokkenen), noch het VIM-spoor.
7. Geen cliëntzichtbaarheids-dimensie, terwijl Wabvpz-inzage en portaaldeling per type gangbaar zijn.

---

## 9. Implicaties voor het datamodel (voorstel, geen besluit)

### 9.1 Kern-entiteit RAPPORTAGE

- Hangt aan **CLIENT** én (vrijwel altijd) aan **ZORGEPISODE** (consistent met besluiten §5.1 #9, §5.4 #2). Open: mag een rapportage zonder episode bestaan (bijv. tijdens screening/aanmeldfase)?
- **Rapportagetype uit een waardelijst** (referentietabel), met per type configuratie: structuurtemplate (vrij/SOEP/DAP/...), min/max-lengte, standaard-cliëntzichtbaarheid, telt-mee-in-overdracht, toegestane disciplines. Dit vervangt de drie hardcoded lijsten van het prototype en volgt het Nedap-patroon "rapporttypen zijn beheerconfiguratie".
- **Tekst + structuur in één record** (§3.2): verplichte vrije tekst; optionele gestructureerde secties per methodiek als aparte velden of een getypeerde sectietabel (sectiecode uit waardelijst: S/O/E/P, D/A/P, T/I/P) — zodat methodiekwissel configuratie is, geen migratie.
- **Auteur en accordering**: auteur verplicht (mens of AI met provenance conform 3.1 #2); status `concept → definitief`; na definitief geen stille edits — correctie = nieuwe versie of aanvulling, cliëntaanvulling (WGBO) als eigen record/vlag.
- **Referenties**: 0..1 contactmoment/consult (relatie met ZPM-registratie, §1.5), 0..n behandeldoelen (met optionele voortgangsindicatie per doel, §4), 0..1 behandelplan (voor evaluatieverslagen), 0..1 intake (verslag-over).

### 9.2 Overdracht en diensten

- `include_in_handover`-markering behouden als vlag óf afleiden via typeconfiguratie.
- **Dienst/dagdeel** (nacht/ochtend/middag/avond) als waardelijst; de shift-toewijzingsgrens (07:00) als instellingsconfiguratie, niet hardcoded. Shift-datum consequent voor alle rapportages die in dienstweergaven meedoen.
- De **overdracht zelf** (al dan niet AI-samengevat) is een afgeleid product; als hij wordt vastgelegd, dan met provenance en bronverwijzingen naar de onderliggende rapportages (spelregel 3.1 #2 + TIP-snapshotafspraak §3.3).
- MDO-verslag: rapportagetype op episodeniveau, meerdere betrokken disciplines vastlegbaar.

### 9.3 Incident

- Dossieraantekening incident = rapportagetype met gestructureerde art.-10-velden: aard, toedracht, tijdstip, betrokkenen; incidentcategorie uit waardelijst (agressie, medicatie, val, suïcide(poging), vermissing, seksueel grensoverschrijdend, overig).
- VIM-melding = aparte entiteit buiten het cliëntdossier (eigen autorisatie en levenscyclus), optioneel gelinkt aan de dossieraantekening. Calamiteit/IGJ-melding als status/escalatie op de VIM-melding. **Open besluit: hoort VIM in het ECD-domein of erbuiten?**
- Nudge-kansen: "incident met merkbare gevolgen zonder dossieraantekening", "calamiteit → IGJ-termijn 3 werkdagen".

### 9.4 Zichtbaarheid en rechten

- Per rapportage: zichtbaarheidsvlag voor cliëntportaal (default per type), wetende dat het Wabvpz-inzagerecht altijd blijft bestaan — de vlag stuurt portaalweergave, geen juridische afscherming.
- Vertrouwelijkheid per deskundigheid (Nedap-patroon "groen slotje") → rollenronde.
- Persoonlijke werkaantekeningen: **geen dossier-entiteit** (NIP); bewust buiten scope houden of als expliciet niet-dossier-domein modelleren.
- Bewaartermijn: 20 jaar vanaf laatste dossierwijziging → het batchjob-criterium van spelregel 3.1 #4 moet op *dossierniveau* rekenen, niet per record.

### 9.5 Kandidaat-feitzinnen (startlijst voor de rapportage-ronde)

1. *Voor de zorgepisode van Jan de Vries is op 2 augustus 2026 een rapportage van type "voortgang" vastgelegd door psycholoog M. de Boer.*
2. *De rapportage van 2 augustus is geschreven volgens structuur "SOEP".* / *...heeft als vrije tekst "..." en als sectie "Plan" de tekst "...".*
3. *De rapportage van 2 augustus hoort bij het contactmoment (consult) van 2 augustus 2026.*
4. *De rapportage van 2 augustus rapporteert op behandeldoel "weer drie nachten doorslapen" met voortgang "licht verbeterd".*
5. *De rapportage van 2 augustus heeft status "definitief" sinds 2 augustus 2026, 17:04.*
6. *Verpleegkundige K. Jansen heeft op 3 augustus 2026 om 06:30 een verpleegkundige notitie vastgelegd; deze telt bij de dienst van 2 augustus (nachtdienst).*
7. *De verpleegkundige notitie is gemarkeerd voor de overdracht.*
8. *De rapportage van 2 augustus is zichtbaar voor de cliënt in het portaal.*
9. *Rapportage Y is gegenereerd door AI-model Z op basis van bronnen A en B, en op 3 augustus bevestigd door M. de Boer.* (= feitzin 9 uit discovery §5.2)
10. *Op 5 augustus 2026 om 21:15 heeft zich een incident van categorie "medicatie-incident" voorgedaan rond cliënt Jan de Vries; aard, toedracht en betrokkenen zijn in het dossier aangetekend.*
11. *Voor het incident van 5 augustus is een VIM-melding gedaan; de VIM-melding heeft status "in analyse".*
12. *Cliënt Jan de Vries heeft op 6 augustus 2026 een eigen verklaring aan zijn dossier laten toevoegen.*
13. *Het MDO van 1 september 2026 over de zorgepisode van Jan de Vries is vastgelegd in een MDO-verslag, met betrokken disciplines psychiatrie en verpleegkunde.*

### 9.6 Open vragen voor de sessie met Colin

1. Rapportage zonder zorgepisode toestaan (screeningsfase)? Of hangt vroege verslaglegging aan de AANMELDING?
2. Welke rapportagetypen in de startwaardelijst — en vervallen `intake`/`behandeladvies` als rapporttype ten gunste van de eigen entiteiten?
3. Structuurmethodiek: alleen vrije tekst + optionele secties, of SOEP/DAP/TIP als eersteklas sectiemodel?
4. Versiebeheer rapportage: nieuw record per versie of muteren-met-audittrail (zelfde vraag als behandelplan §5.5)?
5. VIM binnen of buiten het ECD? Zo binnen: autorisatiemodel dat het uit het cliëntdossier houdt.
6. Is "definitief maken" (accorderen) een verplichte stap, en zit daar een termijn-nudge op ("verslag nog concept na X dagen")?
7. Dienstgrenzen (07:00 e.d.) per instelling of per afdeling configureerbaar?

---

## Bronnen (samengevat)

**Wet & toezicht:** [KNMG-richtlijn Omgaan met medische gegevens 2024](https://www.knmg.nl/download/knmg-richtlijn-omgaan-met-medische-gegevens-2) · [KNMG wijzigingen WGBO](https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/behandelingsovereenkomst-wgbo/wijzigingen-wgbo.htm) · [Rijksoverheid bewaartermijn](https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/rechten-van-patient-en-privacy/uw-medisch-dossier/bewaren-medisch-dossier) · [AP rechten dossier](https://www.autoriteitpersoonsgegevens.nl/en/themes/health/health-data-in-a-file/rights-regarding-the-health-data-file) · [Eldermans & Geerts Wabvpz](https://www.eldermans-geerts.nl/per-1-juli-2020-het-recht-op-elektronische-inzage-in-en-afschrift-van-het-medisch-dossier/) · [Holla Wkkgz-meldingen](https://www.holla.nl/nieuws/wkkgz-meldingen) · [IGJ calamiteiten](https://www.igj.nl/onderwerpen/klachten-en-melden/calamiteiten/melding-doen-van-een-calamiteit) · [IGJ suïcidemeldingen ggz](https://www.igj.nl/onderwerpen/klachten-en-melden/suicidepoging) · [Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ 4.0](https://www.zorginzicht.nl/binaries/content/assets/zorginzicht/kwaliteitsinstrumenten/landelijk-kwaliteitsstatuut-ggz-4.0.pdf) · [ZPM spelregels registreren/declareren](https://www.zorgprestatiemodel.nl/content/uploads/2023/07/20230628-Spelregels-correct-registreren-en-declareren_definitief.pdf)

**Beroepsgroepen:** [V&VN Richtlijn Verslaglegging](https://kennisplatform.venvn.nl/onderwerp/verslaglegging/) · [NIP dossiervorming](https://www.psynip.nl/uw-beroep/cotan/cotan-beoordelingssysteem-ast-en-beroepscode/algemene-standaard-testgebruik-nip-2017/2-2-onderzoeksprocedure/2-2-2-dossiervorming/) · [NIP persoonlijke werkaantekeningen](https://www.psynip.nl/uw-beroep/cotan/cotan-beoordelingssysteem-ast-en-beroepscode/algemene-standaard-testgebruik-nip-2017/2-2-onderzoeksprocedure/2-2-4-persoonlijke-werkaantekeningen/) · [NVvP wet- en regelgeving](https://www.psychiatrie.nl/alle-themas/wet-en-regelgeving/) · [Verenso handreiking MDO](https://www.verenso.nl/kwaliteit/richtlijnen-en-praktijkvoering/richtlijnendatabase/multidisciplinair-overleg-mdo)

**Methodieken:** [Verslagleggen in de GGZ — SOEP](https://www.verslagleggenindeggz.nl/blog/de-soep-methode-hoe-pas-je-die-toe-in-een-voortgangsrapportages/) · [Verslagleggen in de GGZ — SOEP/SOAP/TIP](https://www.verslagleggenindeggz.nl/blog/soep-soap-of-tip-wat-is-een-handige-opbouw-voor-clientrapportages/) · [NHG SOEP-verslag](https://referentiemodel.nhg.org/node/19) · [Headway DAP notes](https://headway.co/resources/dap-note) · [SimplePractice DAP](https://www.simplepractice.com/resource/how-to-write-dap-notes/) · [eNurse SBAR](https://enurse.nl/2019/02/24/sbar-methode/)

**ECD-praktijk:** [Nedap Ons cliëntrapportages](https://support.nedap-ons.nl/support/solutions/articles/103000266173-cli%C3%ABntrapportages-in-ons-dossier-toegelicht) · [Nedap Ons rapporttypen configureren](https://support.nedap-ons.nl/support/solutions/articles/103000265596-rapportages-voor-ons-dossier-configureren) · [Nedap Ons rapporteren op doelen](https://support.nedap-ons.nl/support/solutions/articles/103000266084-rapporteren-op-doelen-en-voortgang-in-het-zorgplan-in-ons-dossier) · [Carecheck verslaglegging GGZ](https://carecheck.nl/verslaglegging-in-ggz/) · [Kuno behandelverslag](https://www.heykuno.com/nl/blog/ggz-behandelverslag/) · [Nictiz eOverdracht](https://www.nictiz.nl/informatiestandaarden/eoverdracht/) · [Medicore ECD](https://medicore.nl/medicore-producten/ecd/)
